大腸直腸肛門疾病癥狀糸列報導 (115)
大腸直腸外科醫師： 熊維羆
大腸直腸肛門疾病簡介： 直腸癌外科手術的沿革 （四）
續前文
隨著腹腔鏡手術在全球的推廣， 加上越來越多的公眾對腹腔鏡手術的認識，腹腔鏡直腸癌手術比例逐年上升，在國內大型醫院已成為主要的手術方式。 儘管以腹腔鏡技術為代表的一系列微創手術在結直腸外科領域有著良好的前景，但其具體的療效如何， 依然存在爭議。
2018年CSCO指南建議， 腹腔鏡/機器人輔助的直腸癌根治術， 儘管具有微創與保肛的優勢， 但長期腫瘤學療效仍有待進一步評估， 建議在有經驗的中心開展。
2018年8 月發佈的NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南（Version 3 2018） 對腹腔鏡直腸癌手術有如下建議：一些研究表明腹腔鏡手術與開放手術相比，短期和長期結果相似，而有些研究表明腹腔鏡手術與較高的環周切緣陽性率和不完全TME有關。 因此，實施腹腔鏡直腸癌手術的外科醫生應具有腹腔鏡全直腸系膜切除術的經驗； 如果存在局部浸潤或分期較晚而有高危環周切緣陽性的病例，應行開腹手術； 癌癥引起的急性腸梗阻或穿孔，需要徹底剖腹探查。
2016日本結腸直腸癌協會（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, JSCCR）指南建議：對於是否行腹腔鏡手術，需要綜合考慮外科醫生的經驗及手術技能，以及腫瘤因素，如局部和癌癥的分期；患者因素，如肥胖和開腹手術史。
大不列顛及愛爾蘭結腸直腸學會（Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland, ACPGBI）結腸、直腸和肛門癌癥治療指南（2017）建議：所有結腸癌患者應考慮行腹腔鏡切除術。 應由受過適當訓練的經驗豐富的外科醫生來完成。 應該將預後及手術結果提交給NBOCA資料庫（推薦等級Ａ）。腹腔鏡手術治療直腸癌與開放手術的結果相似。腹腔鏡手術可能使患者有一些短期獲益（推薦等級Ｂ）。腹腔鏡手術患者應被告知可能中轉開腹（推薦等級Ｄ）。
七、直腸癌的多學科綜合診療模式（Multidisciplinary treatment, MDT）
目前，ＭＤＴ 已經成為腫瘤的標準治療模式，近20年來，直腸癌的MDT 在全世界得到了越來越廣泛的推廣與應用。 2017年版的中國國家衛生和計劃生育委員會頒佈的《結直腸癌診療規範》就充分體現了MDT 的理念。直腸癌的治療從過去單一的外科手術模式慢慢地轉變為結直腸外科、腫瘤內科、病理科、影像科等多學科協作的綜合治療模式，其中應用最廣泛的是術前新輔助治療和術後的輔助治療。 現階段的直腸癌新輔助治療的主要目的在於降期、提高手術切除率、提高保肛率、延長患者無病生存期等方面。 術後的輔助治療主要是根據直腸癌患者的術後病理等情況，改善患者的預後。 雖然，術前新輔助治療?手術?術後輔助化療現在已經成為常規的進展期直腸癌的綜合診療模式的一部分；但目前關於放化療和手術的先後順序、加量還是減量以及併發癥的問題，仍存在爭議。各國直腸癌術前MDT 討論模式也正在積極推廣之中，綜合治療將是直腸癌外科治療的發展方向。
八、展望
直腸癌外科手術的發展，經歷了萌芽、成熟、注重保護功能、器械改進、理念革新、微創化、多學科診療的過程，直腸癌的外科治療一直在不斷地發展、完善，診療過程越來越規範，安全性越來越高，療效越來越好，功能保護越來越全面，患者的生活品質越來越高。 儘管在發展過程中存在一定的爭議，但正是這樣的爭議推動了直腸癌外科治療的發展。
外科手術的發展和進步必須深深根植于人文學科這個基礎， 自從醫學模式從單純的生物醫學模式向生物、心理、社會、環境模式轉化，以人為本的理念就一直包含在直腸癌外科手術的發展過程中，直腸癌手術已經不是以單純的解剖學為基礎的簡單的技能， 而是生理學、病理學、解剖學、影像學、內科學、外科學、工程學、免疫學、社會心理學等多學科合作的結果， 關注的不僅僅是直腸癌患者腫瘤的局部完整切除， 局部復發率，肛門、生殖、泌尿功能， 長期生存等生物學指標， 更需要關注手術方式對患者免疫功能、心理和社會功能、生活品質、家庭的全面影響。 隨著臨床醫學、臨床流行病學、現代資訊學、分子生物學、基因組學、組織工程、幹細胞技術以及遠端通訊、人工智慧、雷射手術器械、神經定位導航系統等生物工程學的發展，直腸癌手術必將從以往的毀損性切除、修復，進入重建、再生醫學的階段。 手術方式的創新也必將向人性化、個體化、微創化、精準化方向發展，手術方式的發展也只有在滿足患者個人生活的更大目標時才具有合理性。
全文完
