大腸直腸肛門疾病癥狀糸列報導 (115)
大腸直腸外科醫師： 熊維羆
大腸直腸肛門疾病簡介： 直腸癌外科手術的沿革 （三）
續前文
在Heald提出“TME”原則1年後，Williams等發現，2 cm。 對此，Wolmark等開展了一項NSABP臨床試驗來驗證， 於1986年公佈了結果：2 cm可作為直腸癌的安全遠切緣。 自此，“2 cm”原則逐漸取代了原來的“5 cm”法則， 使得中低位直腸癌患者的保肛率進一步提升。
針對如何進一步提高預測直腸癌術後的預後以及如何指導術後治療， 病理學家們做了大量的研究。 英國里茲大學病理醫生Quirke等系統地研究了直腸癌環周浸潤與術後局部復發的關係， 提出“環周切緣”的概念。 認為環周切緣陽性（＜１mm）是影響直腸癌術後局部復發的主要因素。 隨後的許多研究證實，環周切緣是直腸癌預後的獨立影響因素，也是術後是否採用局部放療的重要依據。 這一發現對直腸癌患者預後的預測以及術後治療方案的選擇具有決定性的意義。
這一時期另一理念的革新在於更加注重患者功能的保護， 不僅重視肛門功能的保護，還包括了泌尿功能、性功能等保護。 1991年日本的Hojo等報導了保留盆腔自主神經（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的直腸癌手術；此後，結直腸外科醫師一直追求在保證根治性切除的基礎上，盡可能保留括約肌、 肛門功能、性功能和排尿功能等。
六、直腸癌外科手術的微創時代
自1987年，Philippe Mouret完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術後，具有創傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短、出血少等優點的腹腔鏡手術迅速風靡了包括結直腸外科在內的整個外科學界。 四年後，Jacobs等在美國完成了世界上第一例經腹腔鏡右半結腸癌切除手術。
1992年Klckerling用腹腔鏡完成了首例Miles手術， 開啟了應用腹腔鏡進行結直腸癌根治性手術的序幕。 此後腹腔鏡手術逐步在直腸癌手術中廣泛應用起來， 包括Dixon手術、Miles手術、Hartmann手術等在內的經典直腸癌手術都可以在腹腔鏡下完成。 儘管現有絕大多數臨床研究表明腹腔鏡直腸癌根治術在短期手術併發癥發生率和遠期療效等方面， 都能達到傳統開腹手術的效果， 也被絕大多數結直腸外科醫師所接受； 但仍有部分臨床研究對腹腔鏡的治療效果提出了質疑。
2015年JAMA的兩篇文章公佈的腹腔鏡手術切除成功率的非劣效檢驗結果的短期資料並未顯示出其不劣於開腹手術。 兩項試驗將只有達到完整的全系膜切除並且下切緣陰性、環切緣陰性的手術標本定義為成功切除，基本排除了手術技能的影響因素。 其中1項臨床試驗是由美國貝勒大學醫學中心Fleshman負責的Ⅲ期臨床試驗（ACOSOG Z6051），共招募美國和加拿大35個中心共486例Ⅱ／Ⅲ期（不包括T4） 直腸癌患者， 其中240例患者被隨機分配至腹腔鏡組， 另外222例患者被分配至開腹組。
資料表明，腹腔鏡組與開腹手術組的直腸癌成功切除率分別為81.7％ 和86.9％（差異-5.3％；單側 95％CI:-10.8～∞；非劣性P=0.41）。顯然該臨床試驗得到的結果與大眾普遍支持的觀點不一致。 另一項臨床試驗是由新西蘭Stevenson等開展的Ⅲ期臨床試驗ALaCaRT，該試驗納入澳大利亞和新西蘭24個中心共475例II/III期直腸腺癌患者，其中腹腔鏡組238例、開腹手術組237例， 2組的成功切除率分別為81.5％和88.5％（差異－70％，95％CI:-12.4～∞; 非劣性P=0.38）。該試驗依然沒有得到腹腔鏡手術可以取得不劣於開腹手術效果的結論。
上述腹腔鏡手術是經腹路徑的微創手術，目前經肛門路徑的微創手術也在逐漸興起，包括經肛門內鏡下微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）、經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery, TAMIS）和經肛門TME術 (transanal total mesorectal excision，taTME）等。
1983年德國Buess首次報導TEM 後，漸漸成為一種相對流行的直腸癌局部切除方法，並被2011美國國立癌癥綜合網路（NCCN）正式推薦為早期直腸癌的局部切除術式。而TAMIS作為TEM的替代術式，在2009年被引入。這種手術方式有與TEM 類似的適應證並提供了類似TEM 的可視性和多功能性，但不需要昂貴的特殊裝備。此後，一些外科醫師將TAMIS平臺用於進展期直腸癌的完全經肛入路的腹腔鏡下TME 術（transanal total mesorectal excision, taTME），即TAMIS-TME術式，也取得了不錯的效果。 一部分醫師施行了經腹經肛TME（transanal transabdominal TME, TATAME），對於男性、肥胖，骨盆狹小的中低位直腸癌有一定的優勢。但是經肛門路徑的微創手術的臨床效果到底如何，仍需更多循證醫學的資料來支援。 還有部分醫師開展了經自然腔道內鏡外科手術（nature orifice transluminal endoscopic surgery, NOSE），以及經自然腔道標本取除術（nature orifice specimen extraction，NOSES）。具有創傷小、切口更隱蔽的優點。適合分期較早的直腸癌患者，是否符合腫瘤學原則及患者是否長期獲益尚有爭議。
待續
