大腸直腸肛門疾病癥狀糸列報導 (115)
大腸直腸外科醫師： 熊維羆
大腸直腸肛門疾病簡介： 直腸癌外科手術的沿革 （二）
續前文
直到1930年英國病理學家Dukes進一步完善了 Miles的淋巴轉移理論，認為僅晚期直腸癌才會出現近端、側方和遠端三個方向的淋巴轉移，而其他的直腸癌幾乎不會出現全方向的淋巴轉移。
此後，Claude F. Dixon醫生根據這一理論，將這一術式應用於直腸癌的治療。剛開始手術分三期完成：先行橫結腸造口以轉流腸內容物，二期切除直腸腫瘤，三期再進行橫結腸造口還納。 他還進行了術前腸道準備的研究，發現術前使用磺胺類、鏈黴素等藥物可以降低腸道的大腸桿菌數量， 並嘗試了一期切除腫瘤， 吻合結腸和直腸， 同時行橫結腸轉流性造口。Dixon在1939年和1948年分別報導了經腹直腸癌前切除術的成果。 此後，該術式被外科醫生應用于中上段直腸癌的治療，手術也被命名為Dixon手術。 該術式的理念至今依然影響著直腸癌治療。
同一時期，還出現了另一種保肛術式，即拖出式的結腸?肛管吻合手術。 1888年Hochenegg首次提出了該術式， 他將上段直腸套入遠段直腸， 再二期切除腫瘤所在的腸段。1892年Maunsell、1901年 Weir將分兩次完成的手術改為一期切除並吻合。
他們在腫瘤遠端切斷直腸後，將遠段直腸殘端外翻並經此將近段直腸拖出體外，切除腫瘤和相應腸段之後，將外翻的直腸端和拖出的結腸端在體外吻合後再還納入盆腔。 （1971年）等人又進一步的探索和改良了該術式。 最終， 學術界以Bacon的手術方法作為公認的拖出式肛管吻合術式：經腹完全游離直腸後， 經肛在齒線遠端切斷直腸，外翻肛管留以後用； 經肛拖出近端結腸， 切斷病變的腸段， 於肛門口用腸鉗夾閉結腸斷端（內置1 根導管）， 7~10天後再切除體外多餘的結腸， 吻合結腸斷端和外翻的肛管。
20世紀70至80年代期間，還先後出現了許多保肛術式：Localio 等在Kraske手術的基礎上改進了經腹?骶尾部直腸癌切除術； Mason開展了經肛門括約肌的直腸癌切除手術；Parks在總結前人施行結腸?肛管吻合術的經驗的基礎上進一步改良和推廣了該術式，即Parks手術。
儘管隨著手術器械的進步與外科理念的不斷發展， 這一時期發明的某些保肛術式在當今已經很少使用，但所蘊含的重視保護肛門括約肌功能的理念，卻一直影響著後來者，使每一代外科醫生都不曾放鬆過追求“肛門功能保護”的步伐。
四、手術器械的發明推動了直腸癌外科手術的發展
1970年前後，前蘇聯的Kalinina和美國的Ravitch開始研發胃腸吻合器械， 直腸癌的外科手術開始出現了新的變化。
1979年Ravitch第一次將吻合器應用於直腸癌手術， 用吻合器替代了原來的手工吻合，進行結腸?直腸端端吻合。 隨後吻合器材不斷改進、發展：出現了一次性吻合器，不鏽鋼吻合釘也變成了鈦合金材質； 吻合技術也在不斷發展： 1980年Knight提出了雙吻合器技術（double stapling technique, DST），即用閉合器閉合遠端直腸，近端結腸置入吻合釘鏨，吻合器經肛置入，進行腸段的端?端吻合。吻合器的出現，將結直腸外科手術向前推動了一大步，尤其對於因手工吻合難度大、術後併發癥多（特別是吻合口漏）而不得不採用Miles手術或 Hartnann手術的中低位直腸癌患者來說，吻合器操作簡單、可靠和安全的優點，使患者肛門得以保留，極大地提高了患者的生活質量。
20世紀90年代， 隨著腹腔鏡手術器械、超聲刀的發明，直腸癌手術更是開啟了微創外科的時代。 在現代直腸癌手術中發揮著舉足輕重的作用。
五、直腸癌外科手術的理念革新
追求更低的局部復發率、更少的術後併發癥、更高的生存期、更高的生活品質一直是外科醫師在直腸癌的外科治療中努力的方向。 20世紀80年代，直腸癌外科治療的理念得以不斷更新。 長期以來，直腸癌侵襲範圍的理論一直被Miles的“圓柱狀浸潤”理論所統治，直到1982年英國的Heald等提出了全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的概念，並將其引入到中低位直腸癌手術中。
他認為直腸癌的外周浸潤和周圍的微轉移病灶主要局限於直腸固有筋膜之內，除非腫瘤已經突破固有筋膜或盆底肌。 提出了“TME 原則”：
① 在直視下操作；
② 在骶前間隙中進行解剖；
③ 用電刀或剪刀銳性解剖分離；
④ 保持盆筋膜的完整性；腫瘤遠端系膜切除的長度應比腸段長≥3 cm，系膜切除長度不應＜5 cm。
經過無數的實踐與總結，證明“TME原則”能夠減少骶前間隙內殘存直腸系膜中散在腫瘤組織的可能性， 降低局部復發率， 改善患者的預後， 目前已成為直腸癌手術的“金標準”。同時， 主宰直腸癌手術方法近80年的“5 cm”原則也受到了質疑。
待續
