直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤。目前直腸癌的治療方法很多，包括手術、放療、化療及靶向治療等, 但根治性手術切除依然是直腸癌治療的首選方案。 直腸癌外科手術的方式經歷了萌芽、成熟、注重保護功能、器械改進、理念革新、微創化、多學科診療的過程，一直在不斷地發展、完善。
大腸直腸肛門疾病癥狀糸列報導 (115)
大腸直腸外科醫師： 熊維羆
大腸直腸肛門疾病簡介： 直腸癌外科手術的沿革 （一）
直腸癌外科手術的過去、現在和將來
直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤。目前直腸癌的治療方法很多，包括手術、放療、化療及靶向治療等, 但根治性手術切除依然是直腸癌治療的首選方案。 直腸癌外科手術的方式經歷了萌芽、成熟、注重保護功能、器械改進、理念革新、微創化、多學科診療的過程，一直在不斷地發展、完善。 隨著臨床醫學、臨床流行病學、現代資訊學、分子生物學、基因組學、組織工程、幹細胞技術以及遠端通訊、人工智慧、雷射手術器械、神經定位導航系統等生物工程學的發展，直腸癌手術必將從以往的毀損性切除、修復，進入重建、再生醫學的階段。手術方式的創新也向人性化、個體化、微創化、精準化方向發展，手術方式的發展也只有在滿足患者個人生活的更大目標時才具有合理性。
一、直腸癌外科手術的萌芽
早在18世紀，就已開展直腸癌外科手術治療。1739年Faget首次經會陰清除患者晚期直腸腫瘤引起的肛周膿腫，由於麻醉、無菌技術、外科操作等方面的制約，手術範圍局限，療效不佳。 在此後近百年時間，直腸癌外科手術發展十分緩慢。 直到1826年，法國Jacques為1位低位直腸腫瘤患者實施了經肛門直腸腫瘤切除手術， 同時切除了直腸遠端的部分腸管， 才完成了真正意義上第一臺直腸癌切除手術。 隨著麻醉學、護理學、藥理學等學科的進展，直腸癌手術開始了快速發展。
1874年，瑞士Koeher通過切除部分尾骨，實施了經骶尾部入路直腸癌切除術，比較完整地保留了肛門括約肌功能。 此後，德國Paul Kraske在歐洲大力推廣普及該術式， 並於1885年在德國第14 屆外科年會上發表了題為“經骶尾部入路的直腸癌切除術”的文章，因此該術式也被稱作Kraske手術。 1917年Bevan首先採用經肛門括約肌入路直腸癌切除手術， 1970年該術式由York Mason大力推廣，被稱為York-Mason手術。
1879年，奧地利Gussenbauer首次行開腹切除近端直腸、縫閉遠端直腸後留置原位的手術。隨後，法國Hartmann在乙狀結腸和直腸上段的腫瘤切除手術中應用該術式，明顯降低直腸癌手術併發癥發生率和死亡率，並於1921 年在第30屆法國外科年會上介紹 了該術式， 此後該術式被命名為Hartmann手術，至今仍被用於伴有腸梗阻的直腸癌急診手術，或晚期腫瘤患者的姑息性手術。
二、直腸癌外科手術的成熟階段
20世紀前，由於對直腸癌病理學認識的局限性，直腸癌手術主要採用局部切除術，即使選擇經腹會陰聯合切除的方法，因為沒有進行淋巴結清掃，手術治療的復發率高、生存期短。 1884年，德國Vincenz Czerny改變過去單一入路，第一次採用經腹和會陰雙入路的方法實施直腸癌切除手術，但他的嘗試沒有成功。 1904年Mayo在俄勒岡的Portland會議上報導了這一術式，同時強調了切除直腸上方淋巴結的重要性，並大力向參會醫生推廣此術式。1906年Mayo再次強調了切除淋巴結的重要性，並認為清掃淋巴結應至骶骨岬水準，於此水準離斷乙狀結腸，盡可能高地離斷腸系膜下動脈，同時保證剩餘結腸的血運。英國聖馬克醫院( St. Marks) 的Miles在這一時期，也對他所實施的經會陰直腸癌切除術後復發的54位患者標本進行研究，發現復發原因是沒有清掃腫瘤侵襲的淋巴區域。根據這一結果，Miles提出直腸癌會向各個方向淋巴轉移的觀點，並參考Halsted提出的乳腺癌根治術，於1908 年，Miles醫生在柳葉刀雜志(Lancet)上發表了具有劃時代意義的直腸癌根治性手術——腹會陰聯合切除術（abdominoperineal re-section, APR）。
通過經腹會陰聯合入路完整切除包括腫瘤本身、病變腸管和系膜以及腫瘤周圍的淋巴結在內的整塊組織，也就是直到今天仍被使用的Miles手術。Miles手術引入癌細胞經淋巴系統轉移的概念，在切除病灶同時，整塊切除直腸癌周圍的區域淋巴結。 同時，Miles還提出了“5 cm 法則”，即腫瘤向遠端侵襲範圍可達5 cm，因此遠端切緣應當距腫瘤下緣≥５cm。 這一法則指導了全世界的直腸癌手術長達80年，直至20世紀80年代“2 cm 法則”的出現。這種手術方法使得原先切緣R2的局部切除變成了切緣R0的根治性切除，有效減少了局部復發率，延長了患者生存期，具有里程碑式意義。
三、肛門功能保護在直腸癌外科手術中的發展隨著手術方法的進步，直腸癌患者預後不斷改善，但這種改善是以切除患者肛門，腹部造瘺為代價的，患者的生活品質嚴重下降。 因此，許多外科醫生開始嘗試一些既滿足延長患者生存期，又能提高其生活品質的術式。其中，經腹直腸前切除術最有代表性，該術式出現的早期僅應用於乙狀結腸癌。
待續
