大腸直腸肛門疾患簡介: 家族性大腸息肉症 (二)
續前文
40-75%的結腸直腸癌病人在第17條染色體上有部份的缺失，相關的腫瘤抑制基因是P53，P53 gene 的蛋白質産物且有抑制細胞生長的效果，這個位置上不同的突變，會産生活性不一的蛋白質産物，也就是說，值得進一步研究關於P53gene的突變可能性，將來可應用於結腸直腸癌的預後判定。
結腸直腸癌患者則有75%有第18條染色體長臂的部份缺失，fearon et al 找出它的腫瘤抑制基因在18Q ，也就是DCC (deleted in colorectal carinomas)gene. 這個基因轉錄出一種類似於神經細胞黏著分子，也就是說這個突變可能改變了原本正常細胞生長時，細胞之間的相互關係。這可能會增強腫瘤的生長。大部分的正常組纖都會有這個基因的正常表現，包括結腸的黏膜，但在大部分的colon cancer cell lines 就喪失了，也就是說DCC gene 也是一種腫瘤抑制基因。
研究發現，從正常的結腸上皮細胞發展成癌至少發生8次突變。雖然這些突變不一定相同，而且不一定有特別的順序，但是總和這些突變後，卻能使良性的息肉轉變成惡性的癌瘤，甚而發生轉移。這些突變包括: 活化細胞分裂和分化能力的ras gene: 與腫瘤抑制基因有關的apc/fap, dcc, p53等。
許多染色體的突變可能聯合起來導致結腸直腸惡性腫瘤，沒有一種突變已經被證實是癌症必須伴隨發，一個腫瘤伴隨越多的突變時，越可能發生轉移。也越有機會死於惡性腫瘤。由於這一類的腫瘤細胞通常是發展比較緩慢而且分化情況良好的，所以我們在發現病灶以後還有機會使用外科手術方式切除腫瘤，延長病人的存活時間。
在散發性結腸直腸癌的研究中，如果病理過程發現突變發生在第1. 17對染色體，其生存的機會很差。P53缺失後，會使得腫瘤更具侵略性，1p36也有同樣情形。
根據研究顯示，在結腸直腸癌的患者，如果同時有許多染色體的突變，這可能會導致轉移性的疾病，其中第17和第18條染色體的部份缺失更是有明顯的關係。第5條染色體跟ras gene 的缺失跟腫瘤的轉移甚至轉移後致死的狀況較無關聯，但是第17,18條基因的部份缺失跟轉移就比較有關聯，尤其第18條染色體還與轉移後致死有關。
FAP 最重要的特徵是通常是腺瘤樣的組織，但是極少部份約5%具有真正的分泌功能。一關始都不是惡性的，慢慢的產生變性而成為惡性腫瘤，通常在開始出現症狀後15年才轉變為癌症。在某些病人常會有一個以上的病灶開始發生此種變化，在組織病理學上看來，腺瘤樣息肉變性成為非典型的細胞排列，在局部形成發育不良的細胞或是侵入性的腫瘤。
開始時息肉出現的位置以結腸直腸為主，慢慢的小腸也開始有息肉産生，尤其在12指腸的壺腹區域，這些腸瘤就像是在結腸部位的一樣，具有轉變為惡性腫瘤的可能。大約有12%的這種病人後來形成上腸胃道惡性腫瘤，尤其是在總膽管注入十二指腸的膨大壺腹部的腺瘤。
息肉(polyp)是一種簡單的隆凸 增生，在組織學上可以區分為幾類: 是上皮性或是間葉性，是良性或是惡性。上皮性的息肉比較少出現在小腸，其中有一部份轉移性的息肉，可能是來自大腸而非小腸本身的上皮。
其中benign epithelial polyps 包括以下四類: Adenomas, imflammatory , hamaromatous 及 metaplastic polyps 。其中以adenomas 最為重要，它來自於分泌上皮，非常常見，inflammatory poylps 比較常出現在發炎性的腸道疾病中。Hamartomatous polyps 比較少見，也稱為juvenlle poylps或是患有Peutz-Feghers syndrome 時出現在腸胃道的多生息肉metaplastic polyps 在組織形成並不十分了解，不過相較於正常上皮它的表面細胞過於成熟，年紀增加時這是常見於直腸的病灶形式。
另外舉例來說malignant epithelial polyps 是polypoid carcinomas 及carcinoid polyps。
臨床上有2/3 的息肉是屬於腺瘤(adenomas)。在所有息肉中，僅知道腺瘤能直接轉化成癌瘤，腺瘤是由crypt stem cell 增生而來，推測與fap 基因發生突變有關。早期的型態改變可發現腺瘤細胞沿著基底膜擴散，發生不規則的crypt branching 及crypt elongationz。並非所有的腺瘤都是息肉狀。有些僅突出黏膜層一點點。而在表面生長，此稱為flat adenomas。
腺瘤為腺癌瘤的前身是相當確定的，而臨床上則證明將此種息肉切除能降低結腸直腸癌的機率。小於1公分直徑的息肉罕有能證明惡化的，但大於2公分之息肉則惡化頻率隨之一路增加(高達3.5%)。所以大多數權威人士主張息肉若大於１CM，即應做結腸鏡息肉切除術。典型的carcinoma是一個中間有潰瘍病灶，呈現不規則樣而且周邊容易出血的息肉組織，這樣的組織可能會蔓延出去，形成狹窄，最初colorectal carinoma的蔓延可能是藉由局部的侵入方式。而不是經由靜脈或是淋巴系統散布，因此當病灶只侷限在腸壁實有較好的預後。如果穿過mucosa和muscle coat進入extramural tissues時就可能會影響到附近的器官，像是膀胱，而引起次發性的併發症。如果侵入大的靜脈，就很可能會蔓延到肝臟，這時預後就很差了。
待續
