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大腸直腸肛門疾病癥系列報導 (79) 大腸直腸癌的化學療法 (七)
新聞來源:熊維羆大腸直腸診所發佈作者:熊維羆醫師發佈時間:2016-07-20
 醫病雙方愈了解可能的副作用,經由良好的溝通,愈能善用此雙面利刃: 得到療效又避免不可逆的傷害。大腸癌的治療與日漸進,聰明的病友不妨選擇你信任的醫師,也信任你選擇的醫師!
  續前文
  大腸直腸癌手術後輔助性化學治療的最新進展
  大腸癌長期以來位居本國癌癥死因的第三位。隨著民眾的自我警覺性增高,大多數的病人在診斷後均能接受腫瘤切除手術。然而,某些病人,尤其是手術後發現有局部淋巴結轉移( 第三期) 的病人,在手術後仍然有可能發生復發或轉移的現像。因此早在40年前,醫師就已經開始對大腸直腸癌的病人給予輔助性化學治療,以期減少病人的復發,並增加病人的存活,最早一篇由美國國家癌癥學院 (National Cancer institute, 簡稱 NCI )主導的研究,發現對於第三期的大腸直腸癌的病人給予5fluorouracil (5-FU)及levamisole的輔助性化學治療,可以減少40%的疾病復發率,以及33%的死亡率。因此美國NCI 在1990 年的大腸直腸癌輔助性的化學治療共識會議中就把5-FU +Levamisole 的化學治療作為第三期的大腸癌的標準輔助性治療。近15年來對於的大腸直腸癌的輔助性化學治療又有了許多研究,在此作一簡單介紹。
  Levamisole , 干擾素及leucovorin 的角色
  levamisole 是一種治療寄生蟲感染的藥物,一般認為它具有免疫調節的作用,但是其真正的作用機轉仍不清楚。干擾素則是細胞在對抗病毒感染時所產生一增進免疫力的物質。Levamisole 和干擾素均被認為可以透過免疫調節的方式增強5 FU的效果。而leucovorin即為葉酸的一種,可以加強5-FU抑制thymidylate synthase的作用。在美國所進行的 (簡稱 NSARP)-C04 以及歐洲進行的adjCCA-1兩個大型隨機分組臨床試驗中,比較以5-FU分別加上levamisole或leucovorin對第二期或第三期的大腸癌患者進行輔助性化學治療的效果。試驗結果發現加上leucovorin組明顯較使用levamisole組有較佳的存活率。而nsabp-05和另一個德國的臨床試驗FOGT-1則比較使用5-FU和Leucovorin處方,或使用此一處方合併干擾素做為對第二或第三期的大腸癌患者進行輔助性化療。結果顯示合併干擾素並不能增加療效,反而增加毒性。因此目前臨床上我們大多大再使用Levamisole 或干擾素,而僅使用leucovorin來增進5-FU的效果。
  第二期的大腸癌患者是否要接受輔助性化療
  罹患第二期大腸癌(癌細胞已侵犯肌肉層,但是還未轉移到淋巴結) 的患者是否要接受輔助性化療一直是一個爭議性的話題。針對NSABP 所主導的四個有關大腸癌輔助性化學治療的分析中,發現第二期患者接受化學治療可以有效減少復發率並增加存活機會。但是在這些研究中第二期患者的人數太少而其他國家如日本或加拿大所做臨床試驗,則並未發現輔助性化學治療對第二期大腸癌患者有任何好處。今年由美國及加拿大回顧過去多個有關第二期大腸癌患者否要接受輔助性化療的研究所做的綜合分析(meta-analysis),發現對第二期大腸癌病患給予輔助性化學治療並不能延長病人的存活率。因此對於第二期大腸癌患者,除了高危險群患者 (如腫瘤有破裂,阻塞,向外侵犯周組織,細胞核分化不良,淋巴腺摘除不足等),可以考慮給予輔助性化學治療外,一般並不建議給予輔助性化療。
  給藥方式的不同是否有差別
  由於解剖結構上大腸的血流大都透過肝門靜脈回流到肝臟,因此肝臟是大腸癌最容易轉移的位置。所以就有外科醫師在開刀時,於肝動脈或肝門靜脈放置導管,在術後經由這些導管給予化學治療,希望能減少轉移的機會。今年一個由義大利主導的隨機分組試驗,針對第二,三期的大腸癌患者,比較自肝門靜脈注射,自周邊血管注射,以及合併兩種方式給予輔助性化療的效果。結果發現三組病人的無疾病存活率及總存活率均無差別。最近一篇日本的研究,則是比較第二,三期大腸癌患者從肝動脈給予輔助性化學治療或不給予化學治療的差別。結果顯示從肝動脈給予輔助性化學治療的病人有較佳的存活時間。但是此一研究並未包括從週邊血管給藥的病人。因目前並無證據顯示從肝動脈或肝門靜脈給予輔助性化療有其必要性。
  另一個問題是,5FU 給予的劑量及方式若不同,療效是否有差別。由歐洲主導的一個隨機分組試驗,比較傳統的美國梅約醫學中心所發展的每日單次給予5FU  400 mg /m2,連續5日,每月一回合的方式,和每兩週以連續滴注的方式給予高劑量-5FU ,做為第二,三期大腸癌病人輔助性化學治療的差異。
  待續
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